Co je těhotenská cukrovka?

Těhotenská cukrovka, nebo-li gestační diabetes mellitus, je zvýšená hladina krevního cukru poprvé zjištěná v těhotenství. Ve většině případů po porodu odezní.

Těhotenská cukrovka se podle starších literárních údajů vyskytovala u 3–5 % všech těhotných žen. Podle rozsáhlé mezinárodní studie (HAPO) z roku 2008 však bylo zjištěno, že její výskyt je mnohem častější, a to až u 18 % těhotných. V České republice přesnou evidenci zatím nemáme. Jisté však je, že se objevuje čím dál častěji. Částečně je to způsobeno tím, že jsou těhotné ženy důsledněji vyšetřovány na přítomnost této poruchy, svou roli však hrají také další faktory.

Jedním z nich je i to, že odsouváme těhotenství do pozdějšího věku, než bylo obvyklé v předchozích generacích. Nejsou výjimkou ženy, které v prvním těhotenství cukrovku neměly, a teprve ve druhém nebo třetím těhotenství, obvykle po 30. roce věku, se cukrovka objeví. Riziko cukrovky se totiž zvyšuje s věkem. Vysvětlení je jednoduché – náš organismus stárne a není již v takové kondici jako dříve. Platí to nejen na úrovni fyzické výkonnosti, ale i na „vnitřní“, metabolické úrovni. Co metabolismus „zvládl bez ztráty květinky“ ve dvaceti, po třicítce, a u někoho již po 25. roce, zvládnout nemusí.

Dalším významným faktorem, který má má vliv na zvýšený výskyt těhotenské cukrovky je životní styl (nedostatek pohybu, stres, nezdravé stravovací návyky) a obezita. Těhotenská cukrovka ale postihuje i ženy štíhlé a sportovní. Příčinou je vrozená dispozice k cukrovce. Těhotenství představuje pro metabolismus značnou zátěž, při které se tato vrozená dispozice projeví. Až do 80. let minulého století se přítomnost cukrovky u těhotných prakticky nezjišťovala. Některé děti se rodily velké, s četnými komplikacemi po porodu a teprve později byla zjištěna souvislost s nerozpoznanou a neléčenou cukrovkou.

Donedávna se přítomnost těhotenské cukrovky zjišťovala pouze u rizikových skupin – u žen se zvýšeným rizikem pro vznik těhotenské cukrovky (ženy s nadváhou nebo obezitou, ženy s cukrovkou u příbuzných, ženy po porodu velkého plodu a dalšími komplikacemi v předchozích těhotenstvích). Od roku 2009 platí v ČR doporučení vyšetřovat na přítomnost gestačního diabetu všechny těhotné. Důslednější záchyt a léčba těhotenské cukrovky v posledních desetiletích se tak podílejí na poklesu těhotenských a novorozeneckých komplikací. V jednotlivých kapitolách tohoto textu se dozvíte podrobnější informace o těhotenské cukrovce.

Kdy se těhotenská cukrovka objevuje a jak dlouho trvá?

Začíná nejčastěji v druhé polovině těhotenství (v menšině případů i dříve) a končí po porodu – po odloučení placenty. Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje. To se ověřuje kontrolním testem OGTT (většinou ne hned po šestinedělí, ale zhruba po půl roce).

Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jednalo o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství. Skutečná těhotenská cukrovka tedy začíná během těhotenství a končí po porodu.

Většinou se onemocnění opakuje v dalším těhotenství, kdy se navíc může objevit již v ranějším stadiu těhotenství. Vzhledem k tomu, že se celkově zvyšuje výskyt cukrovky v populaci – zejména cukrovky 2. typu – a její začátek se posouvá do mladších věkových skupin, mělo by být u všech žen na začátku těhotenství ověřeno, zda již cukrovkou netrpí. V rámci ostatních náběrů, které se rutinně provádějí na začátku těhotenství, by měla být vyšetřena také glykémie (hladina krevního cukru) nalačno. Je-li cukrovka zjištěna, žena by měla být odeslána ihned na diabetologii. U všech žen, které měly tento test na začátku těhotenství v normě, se přítomnost cukrovky znovu ověřuje mezi 24. až 28. týdnem zátěžovým testem OGTT – více o něm v příslušné kapitole „Jak se zjistí?“ v hlavní nabídce.

Co je příčinou vzniku těhotenské cukrovky?

Kolem příčiny vzniku těhotenské cukrovky koluje mezi lidmi řada mýtů. Často si ženy s těhotenskou cukrovkou například vyčítají, že kdyby nejedly sladké, protože na něj v těhotenství měly chuť, tak by cukrovku nedostaly. Je to nesmysl – cukrovka by se objevila i tak. Zdravý organismus bez dispozice k cukrovce si se sladkostmi poradí (i když samozřejmě platí, že sladkosti obecně nejsou zdravé pro nikoho).

Jedná se o metabolickou poruchu (poruchu látkové výměny), především metabolismu cukrů. Jejím projevem je zvýšená hladina cukru v krvi (glykémie). Porucha je způsobena kombinací snížené citlivosti tkání v těle na působení inzulinu (tzv. inzulinovou rezistencí) a nedostatečnou schopností slinivky reagovat na zvýšenou potřebu inzulinu v těhotenství.

Jednoduše – inzulinu je méně, než by bylo potřeba, a funguje špatně. Inzulin je důležitým hormonem v metabolismu cukrů, tuků i bílkovin s komplexními a mnohostrannými účinky. V metabolismu (látkové přeměně) cukrů se uplatňuje zvláště v období po jídle, kdy se po rozložení a vstřebání cukru ze stravy zvyšuje hladina cukru (glukózy) v krvi. Inzulin podporuje vstup glukózy do buněk, její další zpracování (glykolýzu) a zároveň tlumí tvorbu glukózy v játrech. Kromě těchto základních funkcí má inzulin celou řadu dalších úkolů. Zasahuje i do metabolismu tuků a bílkovin. Ale pro základní pochopení toho, co se děje při cukrovce, nám tyto informace postačí. Snížené působení inzulinu při těhotenské cukrovce způsobuje snížený vstup glukózy do buněk a její nedostatečné využití. Játra navíc zhoršují celou situaci tím, že vyrábí další nadbytečnou glukózu, která nemůže být využita. Výsledkem je zvýšená hladina glukózy v krvi, nejčastěji po jídle s obsahem cukrů, v některých případech také zvýšená glykémie nalačno.

Klíčový vliv vrozené dispozice

Těhotenská cukrovka vzniká jen u těch žen, které k ní mají vrozenou dispozici. Z toho plyne, že za její vznik do značné míry nemůžete a nic si nevyčítejte!  Jedná se o poruchu souboru genů, které ovlivňují tvorbu inzulinu ve slinivce (inzulinovou sekreci) a citlivost tkání na působení inzulinu (inzulinovou senzitivitu).

Za normálních okolností se porucha nijak neprojeví, ale těhotenství klade na metabolismus zvýšené nároky a v této zátěžové situaci se dispozice prozradí. To, že vaše maminka nebo babička těhotenskou cukrovku neměly, nic neznamená, protože jak již bylo řečeno, dříve se tato cukrovka nezjišťovala a tudíž nemůžete s jistotou vědět, zda se u nich neobjevila. Těhotenská cukrovka také souvisí, jak se dále dozvíte, s cukrovkou 2. typu, což je vůbec nejčastější typ cukrovky, nesprávně nazývaný „stařecká“. Kdokoliv v příbuzenstvu (i prarodiče) s tímto typem diabetu pro vás znamená zvýšené riziko těhotenské cukrovky.

Je možné, že nikoho takového v příbuzenstvu nemáte. Jenže – jednak nemusíte mít úplné informace nebo se u nich cukrovka teprve objeví, ale je tu i další vysvětlení. Tuto cukrovku nezpůsobuje porucha jediného genu, ale celý soubor různých genů. Část rizikových genů můžete zdědit po matce, část od otce – u nich je dispozice „příliš slabá“, než aby se projevila, ale jejich kombinace, která se sešla u vás, se již projevit může. V horším případě cukrovku mají, ale zatím o ní neví. Proto pokud máte těhotenskou cukrovku a přitom v rodině nemáte nikoho s cukrovkou 2. typu, doporučte svým příbuzným, zejména rodičům, aby se nechali zkontrolovat. Cukrovka 2. typu často probíhá řadu let skrytě, bez příznaků.

Vliv věku, obezity, nedostatku pohybu

Významnou roli hraje také věk – v mladším věku se vrozená dispozice nemusí projevit, zatímco s přibývajícími léty už ano. Těhotenská cukrovka je vzácná u žen do 25 let věku, zatímco po 30. roku její výskyt rapidně narůstá. Běžně se setkáváme s tím, že v prvním, někdy i v dalším těhotenství uskutečněném v mladším věku cukrovka není zjištěna a objeví se až v dalším těhotenství v pozdějším věku.

Proto také předchozí těhotenství bez cukrovky není žádnou zárukou toho, že se neobjeví v dalším těhotenství. Dalšími negativními faktory pro vznik těhotenské cukrovky je obezita a nedostatek pohybu. Samotná obezita a nedostatek pohybu nutně nemusí vést k cukrovce – k té je, jak již bylo řečeno, nezbytná ona nepříznivá vrozená dispozice. Tyto další faktory však situaci dále zhoršují a mohou způsobit, že se porucha objeví dříve a její průběh bývá horší.

Fyzická aktivita má velký vliv a sama o sobě může pozitivně ovlivnit vrozenou dispozici – je prokázáno, že ženy s pravidelnou sportovní aktivitou v trvání nejméně rok před těhotenstvím mají nižší výskyt těhotenské cukrovky. Cukrovka však nezřídka postihuje také ženy štíhlé a sportovně aktivní – tedy ani tyto faktory nezaručují těhotenství bez cukrovky. Co je tedy tím „spouštěcím faktorem“, který způsobí, že se u ženy s dispozicí k cukrovce začne v průběhu těhotenství zvedat hladina krevního cukru?

Pojďme si to vysvětlit!

Vliv těhotenských hormonů

V těhotenství produkují nadledviny matky a především placenta velké množství hormonů a dalších látek, z nichž některé působí proti inzulinu – především tak, že snižují citlivost tkání na jeho působení (odborně říkáme, že vyvolávají inzulinovou rezistenci). To je obecný jev, který se vyskytuje u všech těhotných žen. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulinu, jeho vyšší hladina pak „proráží“ sníženou citlivost tkání na inzulin (ve skutečnosti je to samozřejmě složitější, ale nemá smysl zabíhat do podrobností).

A právě tady může dojít k problému: u ženy s dispozicí k cukrovce jsou tyto kompenzační mechanismy omezené – slinivka nemůže zareagovat adekvátně zvýšenou sekrecí inzulinu – a to se projeví zvýšenou hladinou cukru v krvi. Hladina těhotenských hormonů působících proti inzulinu postupně narůstá během těhotenství. To je také vysvětlením, proč se klasická těhotenská cukrovka obvykle neobjeví již od začátku těhotenství, ale až v jeho druhé polovině. Teprve tou dobou je hladina těhotenských hormonů natolik vysoká, aby způsobila problémy.

A právě v tomto období by měl být proveden diagnostický test na přítomnost cukrovky (OGTT), a to mezi 24. až 28. týdnem. Hladina těhotenských hormonů dále roste téměř až do porodu, proto jednou vzniklá těhotenská cukrovka až do porodu nezmizí, naopak se může (a často se tak děje) s přibývajícími týdny zhoršovat. Někteří gynekologové test s odstupem zopakují, což je však hrubá chyba. Jednou zjištěná cukrovka zůstane cukrovkou až do porodu. OGTT slouží pro zachycení poruchy (k diagnostice), nikoli k průběžnému sledování choroby. Při hodnocení diagnostického testu také nehledíme na to, zda byly hodnoty jen lehce nad normu nebo více zvýšené, důležité je, že se nevešly do normálního rozmezí. 

Podle načasování testu je u jedné ženy cukrovka zachycena dříve a u jiné později, proto se hodnoty liší. V obou případech však postupujeme stejně – začneme dietou a pokud nestačí, přidáme inzulin. I žena s pouze lehce vyššími hodnotami při testu může nakonec dospět k léčbě inzulinem a naopak i u vyšších vstupních hodnot se může ukázat, že léčba dietou je dostatečná.

Je velkou chybou, když lékař interpretuje mírně vyšší hodnoty při testu jako „jen lehkou poruchu, na diabetologii nemusíte, stačí pouze omezit sladké“ nebo si sama žena řekne „měla jsem to jen lehce vyšší, stačí méně přísná dieta“. Tato žena má však standardní těhotenskou cukrovku (pouze zachycenou v raném stadiu), takto pojatá „dieta“ je nedostatečná a výsledkem mohou být komplikace.

Po porodu, spolu s odloučením placenty, hladina těhotenských hormonů rychle klesá, a tím se současně upravuje působení inzulinu. Těhotenská cukrovka mizí, což by mělo být potvrzeno po šestinedělí do půl roku od porodu zopakováním zátěžového testu (OGTT). Zůstává však vrozená dispozice, proto se cukrovka bude velmi pravděpodobně opakovat v dalším těhotenství. Později během života se tato dispozice může vlivem špatné životosprávy projevit formou diabetu 2. typu.

Jaké jsou důsledky neléčené těhotenské cukrovky pro matku a dítě?

Níže uvedené komplikace se mohou objevit při neléčené nebo nedostatečně léčené cukrovce. U adekvátně léčené cukrovky probíhá těhotenství jako každé jiné a komplikace nehrozí. Neléčená cukrovka ohrožuje zejména správný vývoj plodu.

Rizika pro dítě

Zvýšené množství glukózy v krvi volně prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Jeho organismus se musí se zvýšeným přísunem cukru vypořádat. Zareaguje zvýšenou produkcí vlastního inzulinu, neboť v době, kdy se těhotenská cukrovka objevuje, má již dávno vyvinutou vlastní slinivku. Zvýšená hladina inzulinu udržuje jeho hladinu cukru v normě. Cukrovku má maminka, ne dítě v děloze.

Jak zvýšený přísun cukru, tak zvýšená hladina vlastního inzulinu však představují pro dítě určitá rizika. Cukr je zdrojem energie a inzulin je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibývá na váze – zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 g, říkáme tomu makrosomie.

Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek (dystokie), zlomenina klíční kosti a u matky větší porodní poranění hráze. Porodníci proto v těchto případech volí porod císařským řezem. Dítě je velké, ale jeho vnitřní orgány mohou ve vývoji zaostávat. Při nedostatečně léčené cukrovce může totiž dojít k nedozrání vnitřních orgánů plodu. Po porodu se proto u dítěte mohou objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky a další komplikace.

Miminko je v prvních dnech po porodu také ohroženo hypoglykémií – tj. sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun cukru od maminky, ale přestřižením pupeční šňůry tento přísun náhle končí. Hladina inzulinu v jeho těle je však ještě nějakou dobu zvýšená a způsobí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí, léčbou je infúze glukózy.

Soubor těchto příznaků u dítěte matky se špatně léčenou cukrovkou (velký novorozenec s nejrůznějšími poporodními komplikacemi) se nazývá diabetická fetopatie. Nejzávažnější komplikací nedostatečně léčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. Toto riziko narůstá koncem těhotenství, proto se u žen s horší kompenzací cukrovky nedoporučuje přenášet. Porod se vyvolává nejpozději v termínu porodu, někdy i dříve.

U žen s výbornou kompenzací těhotenské cukrovky do termínu porodu nezasahujeme. Do budoucna mohou být tyto děti ohroženy dalšími komplikacemi – například mají vyšší riziko mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu. Naopak není pravda, že těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají do 8. týdne nitroděložního vývoje, zatímco typická těhotenská cukrovka se objevuje až v pozdějším období, obvykle ve druhé polovině těhotenství. Riziko vrozených vývojových vad je zvýšeno u dětí žen s cukrovkou přítomnou již před těhotenstvím.

Rizika pro matku

Pokud není těhotenská cukrovka správně léčena, zvyšuje se riziko dalších těhotenských komplikací, např. vysokého krevního tlaku, preeklampsie, infekcí a porodního poranění. Abychom zamezili rozvoji těchto komplikací, je nutné cukrovku léčit tak, aby hodnoty cukru v krvi byly v normě, jako u ženy bez cukrovky. Takto léčená cukrovka pak neohrožuje plod ani matku.

Jak se těhotenská cukrovka projevuje?

V tom je největší záludnost tohoto onemocnění – fyzicky se obvykle neprojevuje vůbec nijak. Pouze velmi špatně kompenzovaná, delší dobu neléčená cukrovka s déletrvajícími vysokými hladinami krevního cukru se může projevit:

• častým a zvýšeným močením,
• žízní,
• zvýšenou únavou,
• častějšími infekcemi (zvláště kvasinkovými záněty) a horším hojením ran.

Příčinou častého močení je cukr, který se při vyšších hladinách v krvi dostává ve zvýšené míře také do moče a „strhává“ s sebou vodu, organismus se dehydratuje, což je pociťováno jako žízeň.

Únava se dá velmi zjednodušeně vysvětlit tak, že v krvi sice koluje nadbytek cukru, ale dovnitř buněk se jej dostává málo a buňky „hladoví a strádají“.

Zvýšená náchylnost k infekcím je způsobena poruchou imunity a také tím, že cukr se ve vyšší míře dostává i do tělesných sekretů, které pak mikrobům „náramně chutnají“ a „dobře se jim daří“.

Jak už jsem ale uvedla, tyto příznaky se objevují jen zřídka. Jsou obecně projevem déle neléčené cukrovky jakéhokoli typu, tedy nejen těhotenské. U naprosté většiny žen probíhá těhotenská cukrovka bezpříznakově – projeví se pouze v laboratorním vyšetření. Je charakterizována zvýšenou hladinou krevního cukru (glykémie), především po jídlech s obsahem cukrů (sacharidů), někdy i zvýšenou glykémií nalačno a při vyšších hladinách krevního cukru se může objevit také cukr v moči (glykosurie).

Na tomto místě je potřeba také vysvětlit, co to znamená, když se během těhotenství objeví cukr v moči, což lze zjistit velmi snadno pomocí testovacího proužku – toto vyšetření se dělá rutinně při každé návštěvě v těhotenské poradně u vašeho gynekologa. Tímto vyšetřením se zjišťuje především přítomnost bílkoviny a cukru v moči. Je to vyšetření orientační, tedy nepřesné, a v případě, že se cukr nebo bílkovina v moči objeví, vyžaduje další dovyšetření. V případě cukru v moči toto dovyšetření spočívá ve vyšetření hladiny cukru v krvi nejprve nalačno, a pokud je v normě, provede se standardní orální glukózový toleranční test (OGTT), který se používá k vyloučení nebo potvrzení cukrovky. Jsou-li výsledky testu v normě, pak se nejedná o cukrovku a cukr v moči se hodnotí jako tzv. benigní glykosurie, která se neléčí, neboť se jedná o banální nález. Vyskytuje se u některých těhotných a po těhotenství cukr z moči opět mizí; u někoho je glykosurie vrozená, celoživotní. Příčinou je zjednodušeně řečeno „zvýšená propustnost“ ledvin pro glukózu a neznamená to žádné onemocnění ani žádné riziko do budoucna. Z toho je patrné, že ze samotného nálezu cukru v moči nelze konstatovat cukrovku, vždy je třeba vyšetřit hladinu cukru v krvi.

Pokud byl u vás zátěžový test (OGTT) již proveden, záleží další postup na tom, jak dlouhá doba uplynula od provedení tohoto testu do doby, kdy se nově objevil cukr v moči. Pokud byl zátěžový test proveden před méně než dvěma týdny, není nutné jej opakovat. Pokud však vyšetření proběhlo před delší dobou, je nutné jej zopakovat. Zodpovědný gynekolog v takovém případě maminku pošle do diabetologické poradny pro těhotné, kde pak postupujeme individuálně. Pokud má například taková žena jen týden či dva do termínu porodu, pak ji obvykle již dalším OGTT nezatěžujeme, ale provedeme pouze test se standardní snídaní.

Prodělala jsem těhotenskou cukrovku. Co to pro mě znamená do budoucna?

Pravá těhotenská cukrovka, jak jsem již uvedla, končí s porodem, ale představuje zvýšené riziko rozvoje cukrovky 2. typu později během života. Toto riziko je poměrně značné, ale onemocnění není nevyhnutelné – velmi záleží na způsobu života.

Literatura uvádí, že u štíhlých žen, které měly těhotenskou cukrovku, se cukrovka 2. typu později objeví u 20 % z nich, zatímco u obézních až v 60 %. Riziko cukrovky 2. typu výrazně zvyšuje nadváha a obezita, sedavý způsob života, nedostatek pohybu, strava s vysokým obsahem tuků a volného cukru a také stres. Z toho logicky plyne, že zdravá životospráva, fyzická aktivita a veselá mysl jsou přesně tím, co riziko diabetu 2. typu výrazně sníží.

Vrozená dispozice pro vznik těhotenské cukrovky je společná s dispozicí k cukrovce 2. typu. Tato dvě onemocnění mají obdobný mechanismus vzniku. V obou případech je příčinou inzulinová rezistence spolu s poruchou sekrece inzulinu ve slinivce. V těhotenství jde o nepříznivý vliv těhotenských hormonů, v případě cukrovky 2. typu je porucha komplexnější a její rozvoj souvisí s výše uvedenými rizikovými faktory.

Aby pro vás bylo těhotenství s cukrovkou co nejjednodušší, připravila jsem pro vás s dalšími odborníky vzdělávací program DiaMáma. Je to komplexní průvodce a pomocník. Vzdělávací lekce vás provedou tímto obdobím od diagnózy, zavádění změn až po porod a minimalizaci rizika cukrovky 2. typu po porodu. Pro zodpovězení vašich otázek je k dispozici tým odborníků. Velkým přínosem jsou vzorové jídelníčky, tipy na vhodné recepty a podpůrná aplikace, která vám pomůže pohlídat zásady diety. Přihláška na www.diamama.cz.